Home » Aanmeldformulier volwassenen

Aanmeldformulier volwassenen

"*" geeft vereiste velden aan

Stap 1 van 7

14%

Ingevuld door*

Persoonsgegevens

Naam

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

Geslacht*

Man

Vrouw

Anders

Nationaliteit*

Taalvoorkeur voor de gesprekken

Language preference for the conversations

Beroep*

Opleidingsniveau*

Burgerlijke staat*

Contactgegevens

Straatnaam en huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

E-mailadres*

Invoeren Bevestigen

Telefoon*

Gegevens verzekering

Verzekeringsmaatschappij*

LET OP: Koekkoek & Co heeft vooralsnog geen contracten met zorgverzekeraars. Informeer vooraf bij uw verzekering welke kosten er worden gedekt en wat uw eigen bijdrage zal worden om niet voor verrassingen te komen te staan.

Verwijzer

Voor een behandeling bij de psycholoog is in de meeste gevallen een verwijzing van de huisarts, jeugdarts of medisch specialist nodig. Voor jeugdigen kan ook de gemeente verwijzer zijn. De verwijzing kan rechtstreeks door de verwijzer via ZorgDomein naar Koekkoek & Co gestuurd worden. De verwijzing mag ook op papier worden meegegeven. Bij intake moet de verwijzing meegenomen worden.

Verwezen door*

Huisarts

Praktijkondersteuner

Anders

Naam huisarts en huisartsenpraktijk*

Aanmeldreden

Wat zijn de klachten waarvoor u uzelf wilt aanmelden?*

Wat is uw grootste zorg op dit moment?*

Wanneer zijn de klachten begonnen? Ziet u zelf een aanleiding of oorzaak van de klachten?*

Wat hebt u zelf ingezet om de klachten te verminderen?*

Is er eerder hulpverlening geweest? Wat was het resultaat hiervan?*

Wordt er op dit moment nog andere hulp geboden? Zo ja, welke?*

Wat hoopt u dat er zal veranderen/verbeteren? Welk resultaat wilt u met het traject bereiken?*

Zijn er andere zaken die u belangrijk vindt om hier te vermelden?*

We gebruiken de gegevens uit dit formulier om uw aanmelding te beoordelen en contact met u op te nemen. U vult ook gegevens over uw gezondheid in; deze worden extra beschermd. Alleen medewerkers die betrokken zijn bij de beoordeling en eventuele intake hebben toegang. Als er geen behandelrelatie ontstaat, verwijderen we uw aanmelding uiterlijk binnen 8 weken. Als u in zorg komt, nemen we relevante informatie op in uw dossier (wettelijke bewaartermijn dossier) en verwijderen we de webformulier-inzending uit het webformsysteem. Vragen of verzoeken (inzage/correctie/verwijderen): info@koekkoekenco.nl U kunt ook een klacht indienen bij de Autoriteit Persoonsgegevens.

Instemming*

Ik ga akkoord met de privacyverklaring van Koekkoek & Co en geef toestemming dat mijn gegevens worden opgeslagen om contact met mij op te nemen.

Kosten*

Ik ben op de hoogte van de kosten kosten die verbonden zijn aan het traject bij Koekkoek & Co en ga hiermee akkoord.

Heb je een vraag bel ons via: 0162 321815 of mail via: info@koekkoekenco.nl